“张叔，术后伤口恢复情况不错，康复训练要坚持，饮食尽量清淡。”近日，在芝山社区张某居民家中，建瓯市总医院专科医护人员联合社区家庭医生签约团队、健康网格员，正在为右股骨粗隆间粉碎性骨折PFNA内固定术后的张叔叔开展上门随访，仔细查看伤口，手把手示范支具、助行器正确使用方法。

图为医护人员现场示范助行器规范使用方法

依托“4+N”全民健康医防融合网格化服务体系，建瓯市总医院推动专科力量深度嵌入社区网格，聚焦术后出院、高龄、慢病、行动不便及半失能等重点签约居民，将出院延伸随访、居家康复指导等服务送至群众家中。近日，我院统筹心内科、全科医学科、呼吸与危重症医学科、骨科等多科室医护力量联合芝山、通济社区家庭医生签约团队与健康网格员，集中分批开展入户履约服务。针对有特殊需求的家签老年人，匹配专科医护人员加入家签队伍下沉网格，入户开展健康查体、病情评估、用药核查、慢性病干预、康复指导及健康宣教等工作，保障出院患者居家康复的连续性与规范性，推动优质专科医疗资源直达居民家中，使签约群众享受到更加优质便捷的健康服务。

图为医护人员为术后患者进行伤口换药

“刚做完手术腿脚不利索，来回跑医院很折腾，没想到专科医生、家庭医生还有网格员直接上门服务，现场教我康复锻炼，帮我们省去很多麻烦。”张叔叔对上门服务连连称赞。

图为医护人员正在为腰1椎体成形术后20天的患者给予健康查体

图为医护人员正在指导左侧股骨多发性骨折术后患者进行预防血栓功能锻炼

据芝山社区卫生服务中心主任翁建生介绍说，这一次把总院专科医疗资源融入家庭医生签约服务，为此专门组建了“专科医师 + 家庭医生 + 健康网格员”服务队伍。依托现有的“4+N”全民健康医防融合网格化体系，由网格员摸排收集群众健康需求，家签团队落实基础履约，总院专科提供技术支撑，打通院内治疗、居家康复、网格健康管理的服务链条，让辖区签约群众能够获得连贯、完整的全周期健康服务。

图为入户现场翁建生向患者介绍家庭医生签约服务内容及居家健康履约管理

近年来，建瓯市总医院持续深化紧密型县域医共体建设，不断完善“4+N”全民健康医防融合网格化服务体系，优化“诊疗 + 签约” 双轨并行机制，推动县级多专科资源与社区网格、家庭医生签约服务深度融合，实行分片包干、网格到户，做实签约对象全周期健康管理。

下一步，建瓯市总医院将继续依托“4+N”全民健康医防融合网格化体系及信息化平台，深化“诊疗 + 签约”服务模式，进一步压实家庭医生团队、健康网格员网格服务责任，统筹各专科力量常态化下沉社区网格，有序开展入户上门履约服务，做细做实出院延伸随访、术后居家康复、慢性病管理、老年人健康管理等履约工作，持续提升医防融合服务质效，以有温度、高质量的医疗卫生服务，不断增强辖区群众就医获得感、幸福感、安全感。